Al observar el corazón humano, llama poderosamente la atención unas raras prolongaciones carnosas que van modificando su tamaño con los latidos. Estas estructuras anatómicas, situadas a ambos lados de la porción superior del corazón, tienen forma de extrañas orejas, por ello, son denominadas orejuelas (pequeñas orejas) o, de manera menos expresiva, los anglosajones utilizan el término apéndice auricular (del inglés, atrial appendage).
Durante mucho tiempo, estas estructuras fueron considerarlas simples restos embriológicos del corazón primitivo o resultado de la continua evolución de la especie humana, como sucede con el hueso coxis o el apéndice del intestino grueso. Recientemente, la investigación científica ha demostrado que las orejuelas son componentes sustanciales del corazón, que merecen mayor atención, por constituir cámaras auxiliares de descompresión, aparte de poder acarrear graves complicaciones cuando se alteran.
Orejas asombrosas
La anatomía macroscópica de las orejuelas muestra una estructura interior trabeculada, atravesada por numerosas bandas musculares, con cierta disposición en paralelo, que recuerda la forma de un peine -músculos pectíneos-. Estos pequeños músculos facilitan su movilidad, con amplias oscilaciones durante la contracción (sístole) y la relajación (diástole) del corazón.
La orejuela izquierda tiene una forma externa alargada, con aspecto de gancho, situada en la porción superior de la aurícula izquierda, cuyo interior contiene menor número de trabéculas que la orejuela derecha, que suele ser más gruesa con abundantes músculos pectíneos y una cresta muscular, delimitándola del resto de la aurícula derecha. Su localización, en la parte alta y más libre del corazón, permite su movilidad y amplia distensibilidad, mostrando gran capacidad para incrementar su tamaño. En determinadas situaciones clínicas, en las que se produce una sobrecarga significativa del volumen de sangre -volemia-, por administración excesiva de líquidos intravenosos o por insuficiencia cardiaca, aumenta la presión en el interior de las aurículas, ocasionando la dilatación de las orejuelas. Este mecanismo inmediato de secuestración temporal de una cantidad considerable del volumen sanguíneo excedente, logra resolver la peligrosa situación hemodinámica de sobrecarga, gracias a estas orejuelas que actúan como verdaderas cámaras de descompresión cardiaca.
Hormona del corazón
La investigación científica ha demostrado que las orejuelas auriculares producen alrededor del 30% de un péptido natriurético auricular (ANP) (del inglés, atrial natriuretic peptide), llamado “hormona del corazón”, sintetizado y producido por el músculo cardiaco, particularmente, por la musculatura de las aurículas -cardiomiocitos auriculares-. En 1981, un equipo de científicos, dirigidos por Adolfo J. de Bold, en Kingston (Ontario, Canadá), descubrió que este sorprendente péptido ejerce una acción importante al disminuir la reabsorción de sodio, aumentando la cantidad de orina y, consecuentemente, el volumen sangre circulante.
Este grupo de moléculas, formado por 28 aminoácidos, tiene como misión primordial dilatar las orejuelas para que puedan almacenar mayor cantidad de sangre en su interior, cuando detecta una sobrecarga del volumen de sangre circulante, causante de una brusca hipertensión. De forma inmediata, disminuye significativamente la presión arterial y la cantidad de líquido circulante -volemia-. En estados de normalidad, el ANP es almacenado en los cardiomiocitos, desde donde se liberará, en caso de necesidad, actuando como una molécula biológicamente muy activa.
La liberación de ANP consigue también dilatar las arterias y venas del cuerpo -vasodilatación-, logrando disminuir la resistencia que normalmente oponen las arterias más finas a la circulación de la sangre, contribuyendo así a la normalización inmediata de la presión arterial. En definitiva, este sorprendente péptido natriurético constituye un sistema de vigilancia interna ante los incrementos inesperados de la volemia y la presión de la sangre circulante.
Orejuelas muy útiles para los cirujanos
Aún no se ha encontrado utilidad alguna al apéndice intestinal; de hecho, los astronautas deben pasar por quirófano, antes de realizar cualquier viaje espacial, para una operación de apendicectomía, en prevención de que puedan sufrir una apendicitis durante su permanencia en el espacio exterior o prolongadas estancias en la Estación Espacial Internacional.
Sin embargo, los apéndices auriculares -orejuelas- han contribuido a salvar muchas vidas. A mediados del siglo XX, cuando aún no se disponía de la técnica de circulación extracorpórea -cirugía a corazón abierto-, los cirujanos llevábamos a cabo una operación a corazón cerrado, denominada comisurotomía mitral. Esta intervención quirúrgica consistía en dilatar la válvula mitral obstruida -estenosis mitral- introduciendo el dedo índice en el corazón, a través de la orejuela izquierda, hasta llegar al orificio estrecho de la válvula mitral que se dilataba manualmente. Con esta ingeniosa técnica, miles de enfermos sobrevivieron con buena calidad de vida. Algo más tarde, se diseñó un instrumento quirúrgico -dilatador de Tubbs-, en sustitución de la maniobra digital del cirujano, con resultados muy satisfactorios.
La introducción de la cirugía a corazón abierto permitió visualizar el interior del corazón y poder llevar a cabo múltiples intervenciones, algunas muy complejas, con mayor seguridad y excelentes resultados postoperatorios. Desde el primer momento, los cirujanos pudimos comprobar que la mejor manera de introducir los tubos -cánulas- en la parte derecha del corazón era a través de la orejuela derecha, que se convirtió, definitivamente, como el método más seguro y sencillo, aceptado universalmente, para la preparación del circuito de circulación extracorpórea. De forma semejante, la orejuela izquierda se viene utilizando para la canulación del lado izquierdo del corazón para el circuito de la asistencia circulatoria izquierda, sistema de ayuda temporal de la contracción del corazón.
Millones de pacientes se han beneficiado de estas extrañas orejuelas que han facilitado la realización de numerosas operaciones cardiovasculares.
No todos son beneficios
El ritmo cardiaco normal puede verse afectado por la repentina aparición de una arritmia denominada fibrilación auricular paroxística. Esta afección produce una alteración importante del ritmo de las contracciones cardiacas, generalmente muy rápidas, que modifica el flujo sanguíneo del interior de las aurículas, produciendo remolinos -vórtices-, en lugares de mayor estancamiento de la sangre, sobre todo, en las partes más tortuosas, como son las orejuelas. En estas pequeñas cavidades saculares, los elementos celulares de la sangre van aglomerándose entre los recovecos de las trabéculas de los músculos pectíneos de la orejuela, produciendo acúmulos de glóbulos rojos -hematíes- que pronto son rodeados por las plaquetas, como si se tratara de una gasa biológica de fibrina que los va envolviendo, incrementando progresivamente el tamaño del coágulo -trombo-. Este coágulo alojado en el interior de la orejuela izquierda puede fragmentarse o desprenderse, por los constantes movimientos irregulares del corazón, provocando un episodio de embolismo en otras partes del cuerpo.
Las recientes estadísticas demuestran que la fibrilación auricular incrementa por 5 el riesgo de padecer un ictus cerebral, siendo responsable del 15-20% de todos los casos, particularmente, en personas mayores de 70 años sin tratamiento adecuado. En el 90% de los pacientes con ictus cerebral isquémico, sin enfermedad valvular cardiaca asociada, se ha comprobado que la causa del ictus fue un fragmento del trombo localizado en el interior de la aurícula u orejuela izquierdas. Se trata de un problema serio, pues se estima que actualmente existen unos 7 millones de pacientes con arritmia por fibrilación auricular no valvular en Estados Unidos, y alrededor de 10 millones en la Unión Europea.
https://doi.org/10.3978%2Fj.issn.2072-1439.2013.10.24
El tratamiento anticoagulante suele prevenir estas graves complicaciones. Sin embargo, los importantes avances de la moderna Cardiología, particularmente de la Electrofisiología, han reducido de manera significativa la aparición de embolias e ictus debidas a las arritmias auriculares. Las nuevas técnicas de ablación auricular están logrando suprimir la mayoría de estas arritmias y, consecuentemente, la aparición de sus graves complicaciones.
La orejuela derecha puede verse también afectada por este proceso trombótico, aunque menos frecuente, no menos peligroso, pudiendo ocasionar una embolia pulmonar. La ecocardiografía moderna permite obtener amplia información sobre el tamaño de las aurículas, patrones del flujo sanguíneo, imágenes nítidas de las diferentes cavidades cardiacas o la presencia de coágulos ocupando el interior de la aurícula izquierda y/o su orejuela.
En los pacientes que requieren cirugía de las arterias coronarias y/o de las válvulas cardiacas que tienen, además, una arritmia auricular -fibrilación auricular-, se realiza el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda, durante el mismo acto operatorio, para prevenir que se convierta, en el futuro, en una fuente de embolias. Recientemente, un importante estudio multicéntrico, denominado LAAOS III (del inglés, Left Atrial Appendage Occlusion Study) ha demostrado que la oclusión de la orejuela izquierda, durante la cirugía cardiaca, previene el ictus isquémico y las embolias de estos pacientes.
https://www.nejm.org/toc/nejm/384/22?query=article_issue_link
En la actualidad, contamos con diversas técnicas percutáneas, muy eficaces, que logran ocluir la cavidad de la orejuela izquierda con ingeniosos dispositivos, con forma de paracaídas -WATCHMAN Device™-, de tapón de nitinol y poliester -AMPLATZER Cardiac Plug (ACP)™- o pinza que comprime su orificio, desde el interior o exterior del corazón, -LARIAT system device™-.
La oclusión quirúrgica de la orejuela durante la cirugía cardiaca o mediante estas novedosas técnicas de exclusión auricular percutáneas están salvando muchas vidas y reduciendo, significativamente, la incidencia de ictus cerebral isquémico, con el consiguiente impacto invalidante sobre la actividad física y mental de tantos pacientes.
La acción conjunta de la investigación científica traslacional, la ingeniería biomédica y la amplia experiencia clínica de la cardiología -electrofisiología- constituye la estrategia más eficiente para combatir la enfermedad cardiovascular, la mayor causa de muerte y pérdida de calidad de vida en el mundo desarrollado.
(*) José Manuel Revuelta
Catedrático de Cirugía. Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria
